Aile hekimliği uygulama yönetmeliğindeki Entegre Hastane nöbetleri ile ilgili maddeler aşağıdaki gibi belirlenmiştir:
Aile Hekimliği için nöbet,2012 yılında 5258 sayılı Aile Hekimliği Kanunu’nda; Personelin statüsü ve mali haklar bölümü Madde 3’de yapılan değişiklikle ( Ek cümle:4/7/2012-6354/12 Md.) Entegre sağlık hizmeti sunulan merkezlerde artırımlı ücretten yararlananlar hariç olmak üzere,Aile Hekimlerine ve Aile Sağlığı Elemanlarına ihtiyaç ve zaruret hasıl olduğunda haftalık çalışma süresi ve mesai saatleri dışında 657 sayılı kanuna ek 33 üncü maddesinde belirtilen yerlerde nöbet görevi verilebilir ve bunlara aynı maddede belirtilen usul ve esaslar çerçevesinde nöbet ücreti ödenir denilerek bu uygulama hayata geçmiştir.02.01.2014 tarihinde düzenleme yapılana kadar Entegre Hastaneler nöbetten hariç tutulmuştur.
(Değişik:RG-19/7/2013-28712) (Değişik:RG-11/3/2015-29292) Aile hekimlerine ve aile sağlığı elemanlarına 657 sayılı Kanunun ek 33 üncü maddesinde belirtilen yerlerde haftalık çalışma süresi ve mesai saatleri dışında ayda asgari sekiz saat; ihtiyaç halinde ise bu sürenin üzerinde nöbet görevi verilir. ( Ek cümle: 2/1/2014-6514/52 Md) .Bunlara entegre sağlık hizmeti sunulan merkezlerde artırımlı ücretten yararlananlar hariç olmak üzere, 657 sayılı Kanunun ek 33 üncü maddesi çerçevesinde nöbet ücreti ödenir. Nöbete ilişkin planlama aile hekimliği uygulamasında aksamaya mahal vermeyecek şekilde yapılır ve hafta içi 8 saat hafta sonu ise 16 saatten fazla olmamak üzere haftalık 30 saatten fazla nöbet tutturulamaz.
Aile hekimliği çalışanlarına tuttukları nöbetler karşılığında ilgili kurumlarca nöbet ücreti ödenir. İhtiyaç ve zaruret halinin tespiti illerin sağlık personeli doluluk oranı, nüfus, coğrafi koşulları, sosyo-ekonomik ve kültürel özellikleri, nöbet tutulacak sağlık tesisinin il veya ilçe merkezine uzaklığı gibi kriterler göz önünde bulundurulmak suretiyle Bakan Onayı ile belirlenir.
03.10.2013 tarih ve 2012/103 esas ve 2013/105 karar sayılı ana muhalefet partisi tarafından açılmış olan dava ile Anayasa Mahkemesi kararı 58. Sayfada ’’ Nöbet uygulamasına üç ayrı kriter getirilmiştir. Bunlardan biri, kimin nöbet tutamayacağına dairdir.Entegre sağlık hizmeti sunulan merkezlerde artırımlı ücretten yararlananlar nöbet tutmayacaklardır. Diğer kriter,nöbetin ancak ihtiyaç ve zaruret halinde tutulacağıdır.Bir diğer kriter de nöbet görevinin gerçekleştirileceği yerlere yöneliktir.Buna göre 657 sayılı Kanunun 33. Ek maddesinde sayılan yerlerin dışında nöbet tutulamayacaktır.Bu kriterler ile nöbet uygulamasının genel çerçevesi çizilmiştir. Bu karardan iki ay sonra ’’ Entegre Hastanelerde artırımlı ücretten yararlananlar hariç ’’ ibaresi kaldırılmış ve Kanun la Entegre ASM de çalışanlar ilk defa nöbete dahil edilmiştir.Bu tarihe kadar Entegre hastanelerde Aile Hekimliği Çalışanlarına tutturulan nöbetler hukuki dayanaktan yoksundur.( Ek cümle :4/7/2012-6354/12 madde, değişik ikinci cümle :2/1/2014-6514/52 Md.)
Aile hekimliği çalışanlarına tuttukları nöbetler karşılığında ilgili kurumlarca nöbet ücreti ödenir. Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği’nde çalışma saatleri başlıklı madde 10 da;(6) İhtiyaç halinde beşinci fıkrada Aile Hekimleri için ön görülen çalışma şekil ve koşulları Aile Sağlığı Elemanları için de uygulanır denilmektedir. Entegre sağlık hizmeti sunulan merkezlerde tutulan nöbetler için aile hekimlerine ve aile sağlığı elemanlarına nöbet ücreti ödenmez veya nöbet izni verilmez. Bu çalışmaların karşılığı olarak farklı katsayı ile kayıtlı kişi sayısı ödemesi yapılabilir.’’ Kanunun nöbetle ilgili son halinde Entegre ASM de çalışanlara nöbet ücreti verilmez denmektedir, fakat nöbet izni ile ilgili bir düzenleme yoktur, yani nöbet izni de verilmez denmemiştir. Yönetmelikte yukarıda görüldüğü üzere seçimli bir durum tanımlanmış ’’ya nöbet ücreti verilmez yada nöbet izni verilmez’’ denmiştir. Kanunen nöbet ücreti verilemeyeceğine göre nöbet izni verilmek zorundadır. Bursa ili İdari Mahkemesinin aleyhte kararı sonrası Danıştay’a götürülen davada,10.08.2015 tarihli 2012/10765 esas, 2015/3733 karar numaralı Danıştay karar metninde ’’ nöbet izni verilmelidir’’ denmektedir. Yine yukarıda geçen yönetmelik maddesinde.
İhtiyaç ve zaruret halinin tespiti illerin sağlık personeli doluluk oranı, nüfus, coğrafi koşulları, sosyo-ekonomik ve kültürel özellikleri, nöbet tutulacak sağlık tesisinin il veya ilçe merkezine uzaklığı gibi kriterler göz önünde bulundurulmak suretiyle Bakan Onayı ile belirlenir.
Entegre sağlık hizmetinin sunulduğu merkezlerde toplam hekim sayısı (Değişik ibare:RG-11/3/2015-29292) beş ve (Değişik ibare:RG-11/3/2015-29292) beşten az ise mesai saatleri dışındaki adli tıbbi hizmetler ve acil sağlık hizmetleri; toplum sağlığı merkezi hekimleri, entegre sağlık hizmetinin sunulduğu merkezde çalışan hekimler ve aile hekimleri tarafından münavebeli olarak icap nöbeti şeklinde, toplam hekim sayısı altıdan fazla ise münavebeli olarak aktif nöbet şeklinde yürütülür.
Hastane bulunmayan ilçe merkezleri ile entegre sağlık hizmetinin sunulduğu merkezlerde aile hekimi sayısı birden fazla ise, müdürlük hizmet ihtiyacını değerlendirerek mesai saatlerini güne yayarak düzenler.
İhtiyaç olması halinde beşinci fıkrada aile hekimleri için öngörülen çalışma şekil ve koşulları aile sağlığı elemanları için de uygulanır. Entegre sağlık hizmeti sunulan merkezlerde tutulan nöbetler için aile hekimlerine ve aile sağlığı elemanlarına nöbet ücreti ödenmez veya nöbet izni verilmez. Bu çalışmaların karşılığı olarak farklı katsayı ile kayıtlı kişi sayısı ödemesi yapılabilir.
Entegre hastane tanımı aşağıdaki şekilde yapılmış.
E-1 Grubu hastaneler aşağıdaki kriterlere göre belirlenir.
Kriterler:
1- Toplam nüfusu 18 bin ve üzerinde olan ilçelerde faaliyet göstermesi,
2- Standart ve PDC’ ne göre; aile hekimi ve pratisyen tabiplere ilave olarak, 4 ana branşta uzman tabip planlamasının yapılabilmesi,
3- Mevcut uzmanlık dallarında uzman düzeyinde poliklinik muayene hizmeti verilebilmesi ve yatışı yapılan hastaların uzman düzeyinde takip ve tedavisinin sağlanabilmesi,
4- Acil sağlık hizmetlerinin 1.Seviye acil veya acil ünitesi yapılanması içerisinde sunulabilmesi,
5- Acil hastaların pratisyen tabiplerce karşılanması, mevcut uzman tabiplerin mesai saatleri haricinde lüzumu halinde icap yöntemi ile kuruma davet edilmesi,
6- Bünyesinde, görüntüleme, laboratuar, ameliyathane, ameliyat sonrası bakım odası, diş polikliniği ve doğumhane bulunması,
7- Diyaliz biriminin ihtiyaç halinde yapılandırılabilmesi,
8- İhtiyaç halinde D grubu hastaneye dönüştürülebilmesi gerekir.
E-2 Grubu hastaneler aşağıdaki kriterlere göre belirlenir.
Kriterleri:
1- Toplam nüfusu 9 bin ila 18 bin arasında olan yerleşim birimlerinde faaliyet göstermesi,
2- Pratisyen tabiplere ilave olarak, en az 1 aile hekimi uzmanının bulunması,
3- Acil sağlık hizmetlerinin acil poliklinik yapılanması içerisinde Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği’nin 5’inci maddesinin (b) bendinde belirlenen esaslara uygun olarak yürütülmesi,
4- Bünyesinde röntgen birimi ve rutin tetkiklerin yapılabileceği laboratuar bulunması,
5- Yatırarak hasta takip ve tedavisinin sağlanabilmesi,
6- Normal doğum yaptırılabilmesi,
7- Diş polikliniği bulunması, gerekir.
E-3 Grubu hastaneler aşağıdaki kriterlere göre belirlenir.
Kriterleri:
1- Toplam nüfusu 9 bine kadar olan yerleşim birimlerinde faaliyet göstermesi,
2- Mesai saatleri haricindeki acil nöbet hizmetlerinin acil poliklinik yapılanması içerisinde, Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği’nin 5’inci maddesinin (b) bendinde belirlenen esaslara uygun olarak yürütülmesi,
3- Normal doğum yaptırılabilmesi,
4- Direkt grafi, rutin laboratuar ve diş tabipliği hizmetlerinin verilebilmesi,
5- Müşahede amaçlı hasta yatışı ve takibi yapılabilmesi gerekir.
Entegre hastanelerde nöbet konusunda yaşanan sorunlara bakacak olursak;
Kanun gereği aile hekimliği çalışanlarına ihtiyaç halinde entegre hastanelerde nöbet görevi verilir denilmesine rağmen bazı illerde ihtiyaç olup olmadığı gözetmeksizin entegre hastanelerde nöbet yazılmaktadır.
Aile Hekimliği çalışanlarına hafta içi mesai saatleri dışında 8 saat, hafta sonu 16 saatten fazla ve haftada 30 saatten fazla nöbet tutturulamaz. Bugün kanuna aykırı olarak entegre hastanede 24 saat nöbet tuttuktan sonra 8 saat de normal mesai yapılmaktadır. Aile Hekimliği çalışanlarının ertesi gün uykusuz ve dikkati dağınık olarak çalışmak zorunda olmaları hele de sağlık alanında verilen hizmet açısından büyük risk oluşturmaktadır.
Entegre nöbetlerinde iller arasında farklı ve keyfi uygulamalar dikkat çekmekte,
bazı illerde TSM ve AH arasında nöbet dağılımında ihtiyaç ve eşitlik göz önüne alınmamakta, nöbetlerin çoğu AH çalışanlarına yazılmakta,bölgesel olarak ulaşım şartları uygun olmayan yerlerde 8 saat nöbet sonrası ulaşım aracı olmadığı için aile hekimliği çalışanları evlerine dönememekte ve mağdur olmaktadır. Bazı illerde ASM nin aynı bina içinde olmasından dolayı gündüz TSM çalışanları görevli iken, iş yoğunluğu bahanesi ile entegre hastane işlemleri aile hekimliği çalışanlarının üzerine yıkılmaktadır. Ayrıca tıbbı malzemeler de ASM’lerin malzemeleri kullanılmaktadır. Kendi işleri üzerine birde entegre hastanenin işlerini yapmak aile hekimliğinde çalışan AH ve ASÇ için ekstra yük olmaktadır.
Yönetmelikte geçen mesai saatleri içindeki nöbet görevidir. Kanun nöbet görevini sadece ‘’haftalık çalışma süreleri ve mesai saatleri dışında’’ ve ‘’ihtiyaç halinde sekiz saat üzerinde ‘’ tanımladığı halde, Yönetmelik mesai saati içinde de nöbet tanımladığı gibi, ihtiyaç halini ise hiç dikkate almadan sekiz saatin çok üstünde nöbetler düzenlemektedir.
Aile hekimliği çalışanları üzerindeki bu entegre nöbet yükü personel artırımı ile kaldırılmalıdır.
ASÇ.Filiz Birtane
AHESEN Mali Sekreteri
